創発マザー募金　申請登録フォーム

1．プロジェクト名称（必須）

2．プロジェクトの目的と概要（必須）

3．プロジェクト実施主体
(1)個人/法人/任意団体の別：選択してください（必須）
個人法人任意団体その他
その他を選択した場合は具体的に記述してください。

(2)実施主体名称：個人・法人名または「〇〇支援の会」など　(*1)（必須）

(3)発起人氏名：全員の名前と所属をご記入のうえ、「代表者」がいるばあいには、その旨を注記してください。（末尾に「代表」と記すなど）（必須）

(4)実行責任者
実行責任者氏名　(*2)（必須）

実行責任者住所　（必須）

実行責任者 連絡先メールアドレス（必須）

実行責任者 連絡先電話番号（必須）

実行責任者が会社等の組織に所属している場合はその名称　（必須）

4．求める支援の内容と規模感：例えば、下記のようにご記入ください

・事務局立上げ＆運営のパート等の人件費（〇十万円／月を想定）の、一部支援
・事務局立上げに関わる、PC,通信機器などのレンタル費（□万円／月を想定）の一部支援
・コロナ対応医療に従事する人々の食事支援を行うための原材料費等の一部支援
（月△十万円程度）
・キッズベース運用のための人件費（〇十万円／月を想定）の一部支援
（必須）

5．支援金の振込口座等
銀行名

口座種別普通口座当座預金

口座番号

口座名義（漢字）

口座名義（カナ）

6．その他：
申請者が行う募金／クラウドファンディングのプロジェクト全体の説明　別途説明料があれば添付してください。(*3)

(*1)個人であれば住民票、法人であれば法人登記情報（履歴事項全部説明書）の写しを併せてご提出ください。また、任意団体であれば、どのような人／会社／商店等が集まって、何を目的にして、いつ立ち上げ、どのような活動をいつまで行うのか・・・などが分かる資料を添付してください。

(*2)代表者の住民票の写しを添付してください。ただし、3-(2)で提出頂いている場合には不要です。

(*3)(*1)、(*2)及びこの説明資料は、下記にて添付してください。
尚、メール添付の場合は次のアドレス宛にお送りください。
送付先アドレス：support@sohatsu.or.jp

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